Para as operadoras de planos de saúde e instituições prestadoras de serviços médicos, como hospitais e clínicas, é essencial ter, na ponta do lápis ou na tela do computador, o custo econômico envolvido nas operações da entidade. Essa informação, além de ser importante para manter a saúde financeira da instituição, também dá base para projetar os próximos passos, permitindo que o gestor tenha mais embasamento na hora de tomar decisões.

Nesse cenário, a redução de custos é um ponto-chave. Além de melhorar o faturamento, ela possibilita que a entidade ofereça mais qualidade no atendimento do paciente, possibilitando o investimento em novas tecnologias, em capacitação e em melhorias nas instalações.

Pensando nisso, neste post, explicamos como a operadora de planos de saúde pode reduzir custos por meio da auditoria em saúde. Saiba mais a seguir!

Mas, afinal, o que é auditoria em saúde?

De modo geral, o processo de auditoria consiste na avaliação dos serviços de uma determinada instituição. É uma ferramenta aplicada com o intuito de verificar se tal entidade está atuando de forma adequada.

Na área da saúde, as prestadoras de serviços médicos, como hospitais, clínicas e centros cirúrgicos, após prestarem determinados serviços, como exames, cirurgias, consultas e tratamentos, repassam o valor da operação, conforme o que foi acordado, para a operadora de planos de saúde.

Assim, a auditoria em saúde, tanto para a operadora quando para a prestadora de serviços, consiste em avaliar se os processos foram realizados corretamente, isto é, se estão de acordo com o que foi estabelecido por meio do contrato entre a operadora de planos de saúde e a instituição médica prestadora de serviços.

Desse modo, ela abrange desde a solicitação da internação do paciente até a análise da conta médica gerada ao final do processo.

Como ela funciona na prática?

Na prática, a auditoria médica é realizada por um auditor ou por uma equipe de auditoria. Na operadora, a auditoria de contas médicas analisa uma série de documentos, como guias de procedimentos, prontuários e notas fiscais, com o intuito de otimizar o uso de recursos e verificar se as práticas da prestadora de serviço estão em concordância.

Assim, além de oferecer um parâmetro qualitativo para a instituição, ela também verifica se estão sendo aplicadas corretamente as cláusulas contratuais estabelecidas entre as partes interessadas, a fim de reduzir os custos, otimizar os processos e melhorar o atendimento.

A auditoria em saúde avalia alguns pontos, como:

• o padrão de qualidade;
• se os procedimentos realizados pela instituição são adequados;
• se os procedimentos realizados concordam com a necessidade do paciente;
• se recursos, como medicamentos, equipamentos e recursos humanos, estão sendo utilizados corretamente;
• a conduta ética da instituição.

A ferramenta também dá um direcionamento sobre onde a operadora deve focar melhorias. Atualmente, o processo de auditoria é realizado com o auxilio de softwares de inteligência artificial. Uma boa infraestrutura em TI também é de suma importância para lidar de forma otimizada com grandes volumes de dados.

Como a auditoria em saúde pode ajudar a reduzir os custos?

Agora que entendemos como funciona o processo de auditoria, vamos falar sobre como ele pode ser aplicado para reduzir custos na operadora de planos de saúde.

De olho no material e nos medicamentos

O uso incorreto de recursos, como medicamentos, equipamentos biomédicos, materiais descartáveis e agentes de limpeza e esterilização, pode levar a um gasto dispensável por parte da instituição. As falhas, nesse sentido, ocorrem por diversos motivos. Alguns deles:

• mau uso de equipamentos;
• fraude ou má gestão na aquisição de material;
• exames realizados que não foram solicitados pelo médico;
• roubo;
• perda do prazo de validade;
• uso excessivo ou abuso de determinado recurso.

Nesse sentido, o auditor atua analisando se as quantidades solicitadas e os preços dos recursos que foram adquiridos estão de acordo com o contrato. Para isso, ele verifica uma série de documentos, como guias de autorização de procedimentos, prontuários, receitas e notas fiscais. Por exemplo: a auditoria verifica se a instituição realizou determinado exame ou procedimento que conste no receituário médico.

Também cabe ao auditor verificar o estoque de determinado recurso. Assim, ele analisa se é pertinente a aquisição de novas quantidades. Dessa forma, garante-se que medicamentos e materiais não sejam desperdiçados ou requeridos sem necessidade, otimizando o custo da operadora.

De olho na administração

Além de administrar corretamente os recursos, como medicamentos e materiais médicos, outro ponto-chave na redução de custos da operadora de planos de saúde é uma boa administração. Assim, a auditoria em saúde analisa a eficiência da gestão da operadora.

Processos internos eficientes, automatização e redução da burocracia desnecessária aumentam o desempenho da instituição, tornado-a mais apta a oferecer um serviço de qualidade. Dessa forma, a auditoria ajuda a otimizar os processos internos da operadora, ajudando a conquistar melhores resultados financeiros.

De olho na qualidade do atendimento

A qualidade no atendimento e a experiência do paciente também são pontos-chave no desempenho da instituição e, consequentemente, na fidelização de clientes. Essa, por sua vez, é importante para a operadora de planos de saúde porque garante maior estabilidade financeira.

Desse modo, também é papel do auditor verificar a qualidade no atendimento. Para isso, ele deve investigar qual é o nível de satisfação dos usuários. Além da qualidade dos serviços prestados, a humanização na saúde e a postura ética dos profissionais são pontos importantes a serem analisados.

Determinados fatores, como o NPS (Net Promoter Score), oferecem um embasamento quantitativo para analisar o grau de satisfação dos clientes com a operadora e podem ser usados como parâmetros no processo de auditoria.

Assim, vimos como a auditoria em saúde é importante na redução de custos, indicando pontos-chave de melhoria e dando base para otimizar os processos. Desse modo, realizar uma auditoria de qualidade é muito importante para a saúde financeira da operadora de planos de saúde. Algumas tecnologias, como softwares de gestão, podem ser uma boa alternativa para alcançar a excelência.

E aí? Gostou do post? Se quiser saber mais e conhecer o nosso software de auditoria de contas médicas, entre em contato conosco. Teremos grande prazer em ajudá-lo! ; )