Impacto das glosas nas operadoras de saúde e como evitá-las

glosas médicas

Impacto das glosas nas operadoras de saúde e como evitá-las

Em meio ao relacionamento dos prestadores de serviços e das operadoras de planos de saúde, existe uma situação costumeira de encarar problemas comuns com relação ao tipo de glosa.

As glosas são uma faturação não recebida por recusas de operadoras de saúde, em razão de situações problemáticas de comunicação entre os convênios médicos e as auditorias de contas médicas das clínicas e/ou por ineficiência de processos que orientam a diligência.

De maneira geral, as glosas ocorrem quando quaisquer informações a respeito de um atendimento fornecido pelo prestador não correspondem com o registro da gestão no banco de dados dos planos de saúde.

Sendo assim, se torna um problema grandioso e altamente crítico para os laboratórios, clínicas e hospitais, ocasionando trabalhos duplicados e transtornos, falta de desempenho positivo no dia a dia, atrasos de recebimento dos valores ganhos e precariedades no âmbito financeiro.

Isso tudo ocorre porque a presciência da receita mantém-se implicada até que seja recorrida à glosa específica para a situação atual, porém, nem em todas as circunstâncias a glosa poderá ser aplicada.

A maioria das instituições de saúde sofrem de maneira prejudicial quando advém de glosas que são praticadas pelos convênios médicos, logo, o valor que não é pago para as instituições decorre desta glosa hospitalar ou médica.

No momento que ocasiona esta situação desagradável, o efeito deverá ser imediato para revisão dos valores e que deverão partir do prestador de serviço em questão. Sendo assim, caberá às operadoras de saúde decidirem se irão pagar ou não, e claramente, o resultado poderá ocorrer do não recebimento ao prestador de serviço do setor de saúde, causando o déficit de faturação.

Este valor que não foi amontoado vai acarretar um prejuízo degradante para a instituição.

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Neste artigo vamos abordar sobre o que são as glosas, seus tipos, impactos que causam e como evitá-las.

O que são as Glosas?

É chamada de glosa médica ou hospitalar o não pagamento de todos os serviços prestados pelas clínicas, laboratórios e hospitais, por exemplo, atendimentos de consultas, exames de análises clínicas e/ou de imagem, internações, medicação, etc., que obtém a faturação por convênios e das operadoras de saúde.

Esta situação decorre por motivos diversos onde o prestador de serviço não produz a cobrança correta, podendo ocasionar valores acima ou abaixo do ideal que deveria ter sido depositado. A partir daí o convênio vai efetuar análises, reparações de erros e repassar apenas a quantia que o paciente gastou em procedimentos médicos e/ou hospitalares.

Há várias razões para o acontecimento de uma glosa médica no ambiente de saúde, sendo por exemplo, de erros administrativos, dados desatualizados, imperfeições nos procedimentos médicos, entre outras razões.

Tipos de Glosas

As glosas obtêm a classificação como: definitivas ou temporárias. Em caso de uma glosa definitiva hospitalar, esta não demonstra nenhuma possibilidade de poder recuperar o seu faturamento, seja na sua totalidade ou parcialmente, no qual ocasiona-se a perda permanente ou definitiva do setor financeiro. Já a glosa temporária, a instituição de saúde possui a utilização de artifícios que irão reverter e ensejar a revisão de valores faturados.

Sendo assim, há três tipos de glosas médicas ou hospitalares como a administrativa, técnica e a linear. Confira a seguir os detalhes sobre cada uma.

Glosa Administrativa

A glosa administrativa decorre de falhas das operações ou erros em questões administrativas, como a falta ou o preenchimento incorreto das guias de autorização indicados pela operadora. Também são registradas quando há erros de digitação e cálculos incorretos.

Esta glosa médica ou hospitalar é a mais comum dos três tipos, porém, tem alta resolubilidade de problemas ocorridos que são solucionados com a correção dos dados e reenvio ao convênio médico.

A guia de autorização é um formulário que pode ser digitalizado ou impresso contendo dados a respeito do usuário/cliente do plano de saúde, como a descrição do procedimento que será realizado e o convênio contratado.

Em situações agendadas, a guia de autorização é encaminhada diretamente ao plano de saúde do cliente para que seja devidamente autorizada antes de realizar o procedimento médico. Porém, em casos de extrema urgência, esta guia poderá ser emitida no convênio, de acordo com a situação acordada com o prestador de serviço.

Glosa Técnica

A glosa técnica ocorre na ocasião de referência a serviços vinculados que foram prestados ao paciente/cliente. De modo geral, a glosa precisa de revisões perante a uma auditoria de contas médicas para tratar de problemas mais subjetivos. Regularmente, a glosa médica técnica sobrevém no decorrer de internações hospitalares.

Normalmente intercorrem em procedimentos efetuados sem prescrição médica, por falta de procedimentos e/ou informações nos prontuários, erros na exoneração dos medicamentos, inexistência de checagens de registros da gestão responsável pela administração do local.

Na glosa técnica há a necessidade de análises por profissionais de gestão e/ou pela a auditoria de contas médicas, mas este tipo de glosa é raro de acontecer.

Glosa Linear

A glosa linear ocorre com alta frequência e possui relação com os planos de saúde, porém há a interferência direta nas instituições que prestam estes serviços. Sendo assim, o meio para que seja evitada é pela auditoria que deverá analisar as seguintes questões como por exemplo, os indicadores operacionais, todos os sistemas de faturamentos, processos de pagamentos efetuados e também as análises de estatísticas.

Quais são os impactos que as glosas causam nas instituições de saúde?

É de se observar que a receita que foi gerada pelas instituições de saúde privadas ocorre por atendimentos por planos de saúde. Desta forma, a glosa hospitalar ou médica é um dos motivos que ocasiona a perda de faturamento.

Neste sentido, a repercussão causada pelos tipos de glosas inclina-se a prejudicar as instituições em variáveis aparências nas quais o financeiro é o principal.

Além do não recebimento dos valores de cada serviço prestado, a própria instituição de saúde deverá arcar com todas as despesas dos custos de procedimentos que foram realizados, logo deverá encontrar outros artifícios de novas fontes, podendo comprometer quaisquer serviços futuros.

Como evitar as glosas?

Uma ótima forma de evitar as glosas é investir em novas estratégias e tecnologias para contribuir em otimizar os recursos disponíveis.

O meio de prevenção de ocorrência precisará inserir na prática ações como: treinamento das equipes, utilização de prontuários eletrônicos, implementação de um bom software de auditoria de contas médicas. Esses recursos facilitam a comunicação e evitam os erros que dão origens as glosas nas instituições de saúde.

Como vimos as glosas podem advir em situações de incoerências de preenchimentos de prontuários, procedimentos, cadastros, registros, a falta de comunicação, o baixo desempenho de trabalho, análises incongruentes, prescrições de medicamentos erradas etc. Por isso, nunca deixe de manter a organização da sua operadora de saúde com boas práticas de gestão e auditorias de contas médicas regulares, assim evitará a ocorrência constante de quaisquer tipos de glosas que foram citadas neste artigo.

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