A negativa na autorização de exames acontece quando o médico solicita ao paciente um procedimento o qual plano de saúde considera indevido. A prática, criticada por diversas instituições que atuam em prol do direito do consumidor, é prejudicial para a operadora de planos de saúde e também para o paciente.

Neste artigo, vamos explicar as principais questões legais envolvidas na autorização de procedimentos e exames, listar os riscos para o paciente e falar como as operadoras de planos de saúde podem agir para contornar esse problema. Confira!

O que a ANS determina?

Vinculada ao Ministério da Saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma instituição que regulamenta as práticas no setor de planos de saúde. Assim, cabe a ela elaborar uma lista de procedimentos que as operadoras são obrigadas a cumprir.

Entre esses procedimentos, não constam no rol, por exemplo:

• tratamentos com finalidade estética;
• inseminação artificial;
• tratamentos experimentais ou ilícitos;

Por outro lado, para contratos firmados após 2 de janeiro de 1999, dentro dos limites do acordo, quando solicitados pelo médico, os serviços compreendidos pela operadora de planos de saúde devem abranger:

• consultas médicas;
• consultas com especialistas de diversas áreas, como nutricionistas, psicólogos e fonoaudiólogos, durante o período de internação;
• exames diagnósticos e de acompanhamentos em relação a doenças infectocontagiosas;
• fisioterapia;
• quimioterapia, transfusão, radioterapia, hemodiálise;
• procedimentos preventivos.

Quando a operadora de planos de saúde se nega a cobrir o exame ou o procedimento solicitado pelo médico, o paciente pode procurar a ANS ou recorrer à justiça. Tendo em mãos o contrato e o comprovante de pagamento das mensalidades, é fácil comprovar que a operadora está negando a autorização de um serviço acordado entre as partes.

Desse modo, a negativa na autorização de exames e procedimentos também é prejudicial para a operadora, fazendo com ela perca a credibilidade entre os clientes e, ainda, perca dinheiro em processos e ações judiciais.

Quais riscos a negativa na autorização de exames pode trazer para o paciente?

Já para o paciente, o risco de não realizar o exame solicitado pelo médico pode ser fatal. Um exame de diagnóstico por imagem, por exemplo, mostra a estrutura e o funcionamento de sistemas internos. Já exames de análises clínicas podem detectar a presença de bactérias no organismo.

Assim, realizar os exames corretamente se mostra decisivo para, por exemplo, definir se o paciente está com câncer ou tuberculose e iniciar o tratamento adequado. Desse modo, os riscos da negativa na autorização de exames incluem desde a piora do quadro clínico do paciente até o óbito.

Como as operadoras de planos de saúde podem contornar esse problema?

Analisar o contrato e atentar-se às normas regulamentadoras é essencial para agir com eficiência na hora de verificar os exames solicitados. A Certificação de Boas Práticas em Saúde, criada pela ANS, visa contribuir para o desenvolvimento das operadora e tem, entre outras práticas, um programa que incentiva a melhora da qualidade da atenção à saúde. Investir em tecnologia inteligente como o SAUDI também pode ser uma boa opção para auxiliar na análise das solicitações.

Entendemos como funciona a autorização de exames por parte da operadora de planos de saúde, e que a não autorização pode ter consequências muito sérias, podendo até mesmo levar o paciente a óbito. Também vimos que, para contornar o problema, as operadoras devem estar bem atentas às normas e ao contrato.

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