Auditoria prospectiva: entenda os benefícios e como implementar

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Auditoria prospectiva: entenda os benefícios e como implementar

Neste post vamos abordar a auditoria prospectiva e trazer para você como esse tipo de auditoria funciona, quais são as vantagens e como o SAUDI ajuda a sua operadora a implementar esse tipo de auditoria. Continue a leitura!

Aqui no nosso blog, já falamos algumas vezes sobre auditoria para que você possa entender tudo sobre uma auditoria de contas médicas.

Esse serviço, que se tornou essencial na gestão das operadoras de saúde, tem o objetivo principal de verificar se os processos da empresa estão sendo realizados com a qualidade esperada por normas regulatórias, sem falsificações ou riscos de segurança ao paciente.

Existem também diversos outros benefícios de se realizar uma auditoria, como falamos aqui, e, além disso, também há diversos tipos de auditoria:

  • Auditoria prospectiva;
  • Auditoria retrospectiva;
  • Auditoria simultânea;
  • Auditoria concorrente ou in loco.

Essas são as principais e, inclusive, temos um post falando apenas sobre a auditoria concorrente. Confira aqui!

Como funciona a auditoria prospectiva?

Também chamada de auditoria prévia e auditoria preventiva, esse tipo de auditoria avalia os procedimentos antes deles serem realizados.

Visando avaliar o que será feito, a finalidade é detectar situações de alarme para evitar problemas durante a realização dos procedimentos.

Dessa forma, antes de uma cirurgia, internação, exame, consulta clínica ou outro procedimento diverso, os processos e as atividades são analisados em aspectos técnicos e de gestão, também com o intuito de evitar fraudes.

Vamos falar desses aspectos e dos benefícios envolvidos adiante.

Quais os benefícios da auditoria prospectiva?

Ao regular e autorizar a execução dos procedimentos após a análise prévia de todas as regras e condições, como carências e coberturas, falhas potenciais são diminuídas.

Em relação ao aspecto técnico, pode se avaliar, por exemplo, pontos como a metodologia dos atendimentos a serem feitos, a qualidade dos processos envolvidos e o nível dos riscos imersos na execução das atividades para que se possa diminuí-los e evitar futuros problemas.

Já quanto ao âmbito administrativo envolvido na auditoria prospectiva, há uma análise quanto a cobertura do plano do beneficiário, verificação se o prestador está com o contrato autorizado para que haja o ressarcimento do serviço, se é necessária uma contratação de fornecedores externos, entre outras questões gerenciais.

Com a autorização analisada e feita com eficiência, isso gera para o beneficiário uma maior clareza na realização dos procedimentos, fazendo com que ele se mantenha fidelizado a sua operadora.

E, além disso, para a organização, há um controle dos custos dos atendimentos oferecidos, podendo elevar a lucratividade da empresa.

Agora que você já entendeu a importância da auditoria prospectiva, é o momento de te falarmos como o nosso sistema de auditoria pode auxiliar a sua operadora a implementá-la.

Como o SAUDI pode auxiliar a sua operadora a implementar a auditoria prospectiva?

Automatização de regras para autorização de procedimentos

Utilizando o SAUDI, um sistema de auditoria médica completo e integrável, você reduz o risco de autorizações indevidas para os seus beneficiários por meio da configuração e utilização de regras automáticas de auditoria.

Isso faz com que a capacidade de análise técnica das solicitações se torne automatizada, utilize informações de apoio em tempo real e tenha uma velocidade de análise otimizada.

Essa configuração pode ser otimizada e aprimorada ao longo do tempo de acordo com os registros e trâmites obtidos.

Interações online com os prestadores e os beneficiários e

O nosso sistema permite que as interações envolvendo tanto os prestadores quanto os beneficiários seja feita via web, totalmente online.

Isso evita que os seus clientes tenham que ir até as operadoras para tratar alguma solicitação ou que seja necessário um contato totalmente humano para analisar e autorizar um procedimento.

Há um aumento na segurança das decisões que são tomadas pois dados como históricos dos pacientes, prestadores e auditores médicos são acessados em tempo real e considerados para a análise da solicitação.

Menos atraso nas respostas às solicitações

Com esse processo automatizado e integrado, o risco de atrasar as respostas às solicitações dos beneficiários é diminuído, gerando menos reclamações dos consumidores.

O workflow também passa a ser melhor gerenciado e permite que se tenha um melhor controle das demandas que chegam.

Mais uma vez, vale ressaltar que a comunicação feita de forma digital, também propicia uma redução no tempo de resposta às solicitações e favorece a satisfação do beneficiário, sempre levando em consideração as informações precisas em tempo real para análise das solicitações.

Impactos nos custos dos procedimentos gerando melhores resultados financeiros

Por fim, dentre todos os benefícios que o SAUDI pode gerar para a sua operadora, vamos citar os impactos no faturamento da sua gestão.

Redução dos custos financeiros com as garantias, através da Redução da Provisão para Eventos/Sinistros Ocorridos e Não Avisados – PEONA, que se refere à estimativa do montante de eventos/sinistros já ocorridos, porém que ainda não foram avisados pelos prestadores de serviços (exceto o sistema único de saúde) à operadora.

Com o nosso sistema implementado, há uma redução de custo assistencial e da sinistralidade na administração da sua operadora.

Também há uma redução de custo do processo de solicitação de autorização com a substituição total ou parcial de call centers, por exemplo.

E, ainda, mais um fator que faz com que os resultados aumentem é a redução da quantidade de contas glosadas no faturamento.

Gastos desnecessários que impactam negativamente nos resultados financeiros são eliminados e favorecem o faturamento da sua operadora.

Entre em contato conosco agora mesmo!

O SAUDI é utilizado por grandes operadoras de plano de saúde em todo o Brasil e hoje é o mais completo e integrável sistema de auditoria médica existente.

Todo o processo de auditoria das contas médicas é automatizado e possibilita uma visão clara para as operadoras e os prestadores de serviços, com máxima transparência.

Ele também gera uma redução de custos desnecessários logo nos 3 primeiros meses de uso, como falamos, e atua em todo o processo, desde a solicitação de autorização até a liberação para pagamento.

O objetivo do SAUDI é que as operadoras de planos de saúde tornem-se mais saudáveis e alcancem melhores resultados por meio de uma melhor gestão dos seus custos assistenciais.

O resultado é surpreendente e possui ZERO custo de implementação.

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